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股外侧游离皮瓣在口腔颌面外科的应用word免费下载

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  • 2019-05-15
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简介 股外侧游离皮瓣在口腔颌面外科的应用UseofLateralThighFreeFlapinOralandMaxillofacialSurgery上海第二医科大学口腔医学院郑家伟股外侧游离筋膜皮瓣

股外侧游离皮瓣在口腔颌面外科的应用UseofLateralThighFreeFlapinOralandMaxillofacialSurgery上海第二医科大学口腔医学院郑家伟股外侧游离筋膜皮瓣由Baek于年首次报道,其后Hayden将其用于下咽及口腔缺损的修复,目前已成为修复口腔颌面部软组织缺损的又一多能瓣。 应用解剖股外侧游离瓣属于筋膜皮瓣,含有股后外侧皮肤及皮下组织。 皮瓣通常设计为椭圆形,其长轴位于股外侧肌和股二头肌长头之间的肌间隔上。

该区域的血液供应来自股深动脉穿支,通常有条主要穿支,皮瓣的血液供应以第条穿支为主,第、条穿支为辅(图)。 这种血供特点使得股外侧游离瓣有别于koshima等报道的股前外侧游离瓣(由旋股外侧动脉系统供血)。

股深动脉通常在腹股沟韧带下方~cm处起自股动脉,在长收肌深面沿股骨内侧走行,沿途发出条穿支,第穿支为终末支。 股外侧皮瓣主要由第支供血,该穿支血管沿股骨粗线(lineaaspera)行走穿过筋膜,发出分支到达股外侧肌和股二头肌。

血管继续在肌间隔内走行,穿过(上、下或内)股二头肌短头(Miller等报道穿经肌肉者为),终末皮支分布于后外侧肌间隔表面的皮下脂肪内。 第穿支通常在股骨转子和外髁之中点进入瓣内。 Cormack等的研究表明,股外侧的血液供应主要来自穿支血管,而不依赖于深层肌肉或筋膜的皮支。

因此,皮瓣内可不包括股外侧肌和股二头肌的筋膜,但也可切取肌肉之筋膜,修复诸如涉及颅底的复杂缺损。 尸解研究显示,血管穿支在股骨外髁上方±cm处进入皮肤。

股外侧皮瓣不象肌皮瓣那样臃肿,皮岛最大可切取cm×cm,组织的质量取决于病人的体型,在体瘦、特别是男性病人,可获取薄而柔韧的皮瓣。 皮瓣本身可作卷曲,用于修复咽食管环形缺损或用于皮肤创面覆盖。 在体胖及某些女性病人,皮下脂肪甚厚,使皮瓣不适于修复上述缺损,但可用于舌再造或侧颅底修复。

股外侧皮瓣的血管蒂恒定,与周围组织的解剖关系明确,从浅筋膜水平至第穿支起点的血管蒂长度平均为(±)cm。

如将股深动脉包括在内,血管蒂长度可达cm左右。

第穿支起点的直径为~mm,此处股深动脉的直径为~mm,终未皮支的直径在~mm左右。 静脉回流由第穿支的两条伴行静脉提供,在汇入股深静脉前合为一条,平均直径为~mm。

大腿外侧皮瓣的感觉支配来自股外侧皮神经,该神经最常见起源于第~腰神经,也可源于股神经。

进入大腿后,股外侧皮神经走行于腹股沟韧带后方,位于缝匠肌前、后或穿经该肌,然后分为前、外两支,进入皮下脂肪内。 制作皮瓣时可切取股外侧皮神经,与受区神经吻合。 皮瓣制作病人取仰卧位,两组人员同时操作。 髋、膝略屈曲,小腿内旋,髋下垫忱,以利旋转。 大腿及膝内侧垫高,固定大腿,以助外侧解剖。 常规固定足跟,消毒大腿,铺巾,充分显露从股骨大转子至外髁的大腿前、外及后面,一般不用止血带。

触摸股外侧肌与股二头肌之间的肌间隔,在大转子后面与外髁之间划一直线,作为皮瓣的中轴线,此线中点为第穿支的正常位置。

沿此线为长轴,设计一椭圆形皮瓣(图)。 首先切开皮瓣前面的皮肤、皮下脂肪,直至股外侧肌浅层筋膜。 注意勿切开筋膜,在股外侧肌浅面的疏松组织内向后解剖至肌间隔。 以钝性分离由远中侧进入肌间隔,在近中侧,覆于肌间隔表面的阔筋膜需行锐性分离,有时可遇到第穿支的第条皮支,应顺其行程解剖,至其与主穿支融合处。 进入肌间隔后,在股二头肌短头上缘附近辩认第穿支,此处血管可位于肌肉上、下或穿行其内。 保护该区,留作稍后解剖。 向内牵开股外侧肌,朝股骨方向解剖血管。 在收肌与粗线交界前方,辩认股外侧肌和股二头肌穿支。

在向近中侧分离前,必须仔细结扎上述分支。 进一步牵开肌肉,可显示血管蒂由一小半圆孔穿过收肌筋膜。

自该孔向近中分离,将其扩大、开放,松解收肌在粗线上的附丽,进入大腿后间隙。

辨认股深动脉,沿血管行径向近中侧分离,直至第穿支,在此处切断血管蒂。 将股深动脉包括在血管蒂内有个优点,其一是管径较大,其二是可显著增加血管蒂的长度。

在第穿支远中的股深动脉分支可予保留,但一般将其切断。 同样,到达后间隙肌肉的分支也可保留。

注意皮桨的可动度,勿直接分离血管蒂,以免损伤。 将血管蒂从股二头肌短头上分离下来,在血管蒂近、远中切取二指宽的肌肉,用手指钝性分离血管蒂周围的肌束。

此区操作完成后,切开后方切口,深度达股二头肌长头。

在肌间隔内沿此平面向近中分离,结扎到达股二头肌的穿支动脉。

翻起皮瓣后,可见坐骨神经,注意勿损伤。

此时皮瓣仅剩与血管蒂相连,充分止血后,检查皮瓣的血循状况。 切取皮瓣一般需时min,待受区准备妥当后,切取皮瓣,进行移植。 供区创面彻底止血后,放置引流管。

创缘作广泛潜行分离后拉拢缝合,如缝合张力过大,可在大腿前面作平行于原切口的松驰切口,关闭肌间隔表面的伤口后,松驰切口处移植断层皮片覆盖,如此处理,可避免在肌间隔上植皮招致失败。 如制作股外侧感觉皮瓣,切取皮瓣时,应将股外侧皮神经包括在内。 由于股外侧神经在前方切口的近中进入皮下脂肪,顺分支进行解剖至主干的方法通常费时且不方便。 因此,需在缝匠肌处的大腿前内面作第个纵行切口,在此处寻找神经主干,向外解剖,直至皮瓣,辨认到达大腿前面的分支后予以结扎。

切取由此处至皮瓣前面的皮下脂肪,可保护神经分支,主干近中留作神经吻合。

讨论病例选择术前应根据病人体型和特殊修复需要选择病例,体积较大的皮瓣适于作舌再造或颅底修复,而不适合咽食管修复或皮肤缺损修复。

术前无特殊准备,术中不需用止血带,故不必担心肢体缺血时间。

供区创面一般能拉拢缝合,并发症甚少,偶见伤口感染,血清肿形成。

如皮瓣太大,应行皮片移植。

临床应用股外侧游离皮瓣的用途广泛,薄而柔韧的皮肤及皮下脂肪,使皮瓣能卷成管状,修复从鼻咽至胸廓入口的任何咽部缺损。 皮瓣可去掉上皮,充填组织凹陷。 皮岛可缝于颈部创面上,用作监侧瓣。 较丰厚的股外侧皮瓣可提供充足的组织量,用于全舌或近全舌再造。 因脂肪萎缩较肌肉〔失去神经支配〕为轻,故手术效果较胸大肌或背阔肌肌皮瓣为好。 还可作成感觉皮瓣,用于口腔修复。

尽管颜色不尽一致,从大腿外侧可切取大片皮浆,用于修复头颈部皮肤缺损(如大面积头皮缺损)、矫正颈部重度烧伤挛缩畸形。 皮瓣内的筋膜可单独作为一层,用于修复特殊颅底缺损。

另外还可不取皮肤,作成血骨化脂肪瓣,用于面部充填,替代肩胛肩胛旁筋膜皮瓣。 优缺点股外侧皮瓣的血管蒂长〔~cm〕,血管口径大(~mm),易于血管吻合。

皮瓣可于仰卧时切取,不需更换体位,供区并发症少,是前臂挠侧皮瓣,肩胛肩胛旁游离皮瓣的理想替代品。

该皮瓣的缺点是肥胖病人的皮下脂肪层较厚,使之不适合修复某些薄层组织缺损。 在男性病人,大腿皮肤上毛发较多,不太适于面颈部使用,但术后放疗有持续脱发作用,可在一定程度上克服这一不足。

皮瓣制作需要手术技巧和熟悉大腿的区域解剖知识,如熟练掌握和运用,可获得良好的修复效果。

术中注意事项在制作股外侧皮瓣时,摆好体位十分重要,应充分显露解剖标志和大腿的后外面。 穿支动脉的穿出点在股骨大转子和外髁之中点,设计的椭圆形皮瓣应位于肌间隔上。 确定好位置后,在将血管蒂固定于大腿后间隙前,不应破坏血管蒂与股二头肌之间的关系。 将血管蒂分离至腱裂孔(adductorhiatus)时,解剖操作有一定难度。

助手将股外侧肌向上牵开,会大大有助于分离。

一旦处理好该区域的肌肉分支后,解剖分离即变容易。

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